Capsules d'échographie
Voies veineuses échoguidées
Introduction
**Si vous souhaitez des modifications ou des infos supplémentaires n'hésitez pas à m'écrire : william.bedard.michel@umontreal.ca
Les voies veineuses échoguidées (USGIV). Définitivement LA technique que j'utilise le plus en salle de réanimation et qui m'amène le plus de satisfaction. Nos patients de salles de réanimations sont déshydraté (voir exsanguiné), polymorbide et par conséquent beaucoup plus dur à piquer que nos patients réguliers. Les IO/voies centrales/IV de pieds ont tous leurs avantages et inconvénients. Une fois maitrisé, les USGIV permettent d'avoir rapidement une voie extrêmement fiable et de bon qualibre (14-16-18-20g) qui nous permettra d'investiguer et de traiter notre patient.
Côté satisfaction qu'elle technique...
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Rend heureux votre patient parce qu'il arrête enfin d'être piqué?
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Rend heureux votre infirmière parce qu'enfin on arrête de lui soufflé dans le cou et lui demander à répétition si on a une voie?
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Vous rend heureux parce que : good job vous avez sauvé la mise et enfin vous pouvez commencer à traiter votre patient!
Convaincu ? Lisez la suite!
Anatomie
-La veine choisi devrait :
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Être à moins de 1,5cm de profond (plus profond, votre IV risque de se faire arracher de la veine par les movements de tissus mous du patient).
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Max 2cm.
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Avoir un diamètre minimal de 5mm (plus bas le taux de réussite est de <50%).
- Il existe 3 veines principales (de médial vers latéral) :
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Basillaire
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Brachiale
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Céphalique
- Basillaire
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Positifs :
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La plus fréquemment utilisé puisque très reproductible d'un individu à l'autre.
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Très souvent la plus grosse.
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Négatif :
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Ergonomiquement la plus difficile à piquer. Celle-ci se trouve dans le gras de poulet et donc, nous devons souvent la piquer en angle et cela rajotue un défi d'orientation spatial et d'échoguidance.
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Pour contrer cela :
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Abduction du bras presque 90° et supination.
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installer des serviettes sous le bras peut horizontalisé la surface à piquer et faciliter la technique. (pas vrmt faisable en salle de réa)
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Toujours mon premier spot pour trouver une veine.
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>80-90% des USGIV que j'insère.
- Brachiale
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Positif :
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Pas mal universallement présent
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Négatif :
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Côte à côte avec l'artère et le nerf ce qui rend l'installation de l'IV beaucoup plus risqué. Une échoguidance parfaite doit être maintenue.
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Sa taille est variable.
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Je suggère de favoriser ++ les deux autres jusqu'à temps que vous soyez confiant dans votre technique.
- Céphalique
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Positif :
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Aucune structure dangereuse avoisinante.
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Négatif :
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La moins reproductible... Positionnement sur le bras très variable... et voir même inexistante/impossible à trouver chez plusieurs.
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Taille et localisation très variable.
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Honnêtement, je ne me souviens pas de la dernière céphalique que j'ai installé.
Matériel
Trucs et astuces
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Lorsque vous préparez votre matériel, imaginez vous la séquences complète de la technique dans votre tête et sortez le matériel progressivement. Il y aura par conséquent moins de chance d'oublie...
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Tout votre matériel doit être prêt /ouvert/flushé avant de commencer à piquer et doit être à porté de main. L'exception est en salle de réanimation où vous devriez avoir un helper qui gère le matériel au fur et. à mesure...
Matériel pour la stérilité
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Batonnet de chlorexidine
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Tégaderme pour recouvrir la sonde linéaire (si votre sonde linéaire est de taille normale, vous devriez utiliser un gros tégaderme).
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Tégaderme pour stabiliser la voie veineuse (J'encourage encore ici un gros tégaderme puisque vous voulez minimiser le risque que votre voie veineuse tant travaillé se fasse arracher...)
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Gel à toucher rectal (gel stérile)
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Gants normaux
***Il faut se rappeler qu'après tout on met une voie veineuse périphérique. Pas une voie centrale, pas un piccline. Bien des infirmières pique sans gant.... demeure je crois qu'il faut optimiser la propreté pour garder le taux d'infection minimal.
Matériel pour la technique
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Garrot
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Compresse 2/2 pour essuyer le sang et le gel et permettre de fixer votre tégaderme
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Dépendamment de votre IV, vous pourriez nécessiter une petite extension qui s'attache sur votre voie.
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Voie veineuse de taille moyenne (4.8cm) ou longue (6.4cm).
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Je favorise énormément les voies des 6.4cm en raison de leur fiabilité et le risque beaucoup plus faible d'être pulled out de la veine (cf article ci-bas). Je crois que les 4.8cm ne sont pas adéquats si la veine est à plus de 1 cm de profond... moins de 5% des mes USGIV sont de 4.8cm....
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Photo ci-bas est la compagnie que nous utilisons à HSCM. Je n'ai pas de $ ou part dans la compagnie...
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Récolte de sang (2 choix) :
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Tout simplement remplir 1-2 seringues de 10mL (si hémoc définitivement 2 seringues) et les remettre à l'infirmière pour qu'elle transfère dans les tubes appropriées.
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Utiliser un barillet et les tubes appropriés.
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Seringue de 10mL avec NS pour flush
Stérilité et préparation
La première étape est de préparer son matériel. Pour ne rien oublier, j'ai l'habitude de m'imaginer la technique dans ma tête et de noter tout ce dont j'aurai besoin.
Préparation de matériel avant de s'approcher du patient :
- Rassembler le matériel requis.
- Installer le tégaderme sur la sonde (cf vidéo plus bas)... vous comprenez le principe... le but est de ne pas toucher le dessus du tégaderme qui sera en contact avec la peau.
- (Optionnel selon votre IV) : Installer la petite extension sur votre seringue de 10mL vide qui vous servira à prélever le sang.
Préparation au patient :
- Installer le garrot très proximal et très serré (nous voulons comprimer des veines + profondes).
- Rassembler à distance de bras les éléments nécessaires à votre ponction et déjà ouvrir les enveloppes + préparer votre IV 18 ou 20g.
- Installer votre machine d'échographie le plus possible droit devant vous. (si vous vous tortillez tout inconfortable vous avez plus de risque de manquer votre technique).
- Désinfecter une très large zone comprenant la zone antécubital + bras. (Presque) tout le monde a des veines dans cette région. Vous devriez en trouver une et lorsque vous la trouverez, vous devez avoir tout votre matériel prêt pour la piquer immédiatement. Pas de temps à perdre.
- Mettre le gel stérile.
- Commencer votre technique!
Positionnement :
- Étant droitier, je préfère piquer le bras gauche du patient. En général, cela permet une meilleure ergonomie.
- Lorsque je ne suis pas en réa, j'adore être assis, cela me donne plus de stabilité et me permet de mieux contrôler le bras du patient.
- Je place la hauteur de la civière à la hauteur de mon tabouret et j'installe, la plus par du temps, le bras du patient sur ma cuisse pour le stabiliser et l'empêcher de ballotter dans les airs.
- Lorsque vous piquez la veine basilaire, il peut être utile de placer un amas de serviettes sous le gras de poulet du bras pour rendre celui-ci plus droit et facile à piquer.
Technique et trucs de pro!
Commençons par quelques trucs de pro :
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Utilisez, si disponible, une machine dédiée à la pose d'USGIV. Ces machines sont beaucoup plus petites et leurs setting sont déjà optimisés pour la technique. Elles ont aussi des sondes linéaires plus petites permettant d'optimiser votre microdextérité pour la technique.
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Augmentez le gain (don't go crazy) mais je trouve qu'un peu plus de gain favorise la visualisation du bizeau de l'aiguille.
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Débutez votre ponction à la peau à environ 45°. Le but est d'avoir le moins possible du cathéter tunnélisé dans les tissus mous et le plus possible du cathéter dans la veine. Un angle relativement élevé vous permet de vous rendre dans la veine le plus rapidement possible.
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Utilisez des cathéters 6.4cm pour maximiser la quantité de cathéter dans la veine et diminuer le risque qu'ils soient pulled out juste parce qu'on a levé les bras du patient au scan.
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Une fois que vous ponctionné la peau, VOUS N'AVEZ PLUS À REGARDER VOTRE AIGUILLE POUR UN ''FLASH''. Désolé pour les majuscules mais rien ne me gosse plus que quelqu'un qui me sussure à l'oreille que j'ai un flash. I know buddy, on voit le bizeau de l'aiguille dans la veine sur l'écran. Rechercher un flash vous met seulement à risque d'erreur puisqu'au moment que vous objectivé le dit flash rien ne vous dit que vous êtes encore dans la veine et vous êtes à haut risque de cannuler dans les tissus mous.
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Une fois que vous avez ponctionné la veine, continuez d'avancer encore et encore jusqu'à temps que vous soyez complètement tanné. En effet, pénétrer la veine n'est que l'étape initial. L'étape la plus importante est de continuer à avancer dans celle-ci. Cela vous assure d'avoir une longueur significative déjà dans votre veine et si un problème survient à la canulation ce n'est pas grave, vous avez juste à reculer un peu.
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Le plus grand mensonge dans la guidance pour les USGIV et voies centrales est : "vous devez toujours voir le bizeau de votre aiguille". C'est complètement impossible et vous vous mettez +++ à risque d'erreur. Le vrai truc est de voir à 50% du temps votre bizeau. Cf l'animation ci-bas pour comprendre.
Je me rends compte que la technique initiale est pas mal décrite dans les trucs ci-haut. Une fois canulé maintenant...
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Connecter votre seringue de 10mL vide (+/- votre extension selon votre IV) et aspirer 10-20mL de sang. Vous pourriez aussi utiliser un barillet avec tubes appropriés à cette étape.
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Garder en place votre extension. Ne pas la retirer lorsque vous déconnectez votre seringue de 10mL.
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Retirer le garrot.
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Flusher votre voie.
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Avec des compresses, retirez le gel et le sang pour assécher la peau.
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Installer votre grand tégaderme. Si vous avez des petits tégaderme, je vous conseil fortement l'ajout de bon vieux tape pour prévenir que votre IV soit malencontreusement arrachée...
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Remettre les seringues de sang à l'infirmière. (Il ne faut pas les laisser traîner)
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Nettoyer votre machine. (étape importante souvent oubliée)
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Ramener votre machine à l'endroit dédié (comme ça la prochaine personne qui l'utilisera n'aura pas à chercher la machine pendant 15 minutes :) )
Mais Will! Le in-plane c'est tellement plus beau!
En effet, le in-plane c'est beau... mais tellement plus difficile pour les IV! Les veines sont ++ tortueuses et il est souvent difficile de créer le plan parfait (sonde - IV - veine). Je crois le risque d'erreur et d'échec beaucoup plus élevé avec le in-plane qu'avec la technique décrite plus haut.
Vidéo de la technique
Évaluation si l'intraveineuse est belle et bien dans la veine.
Difficile d'aspirer du sang ou légère résistance lors de l'administration de médicament? Ce n'est pas toujours parce que l'IV n'est plus dans la veine. Elle peut être accolé à la paroi ou situé dans un Y. Les IV de 6.4cm sont très rarement retirer de la veine de façon accidentelle en raison de la longueur de cathéter à l'intérieur de celle-ci.
Pour vérifier ce qui se passe avec votre IV, vous pouvez ressortir votre échographie et suivre votre IV dans son trajet... et espérons dans la veine! Vous pouvez aussi souvent voir en live l'injection de fluide.
Simulateur maison
Il existe plusieurs modèles commerciaux de simulateur. Ceux-ci font le boulot mais coûtent très cher. Voici mon simulateur maison préféré en terme de reproduction de la ''vrai vie'' :
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1 filet de porc
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des penroses de largeur différentes
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des petites clampes/hémostats
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un scalpel ou couteau (pour l'inçision dans le porc)
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des seringues de 10mL (permet de remplir les penroses)
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de l'eau...!
